Existe gran evidencia de que la salud está profundamente influenciada por la conducta de las personas. Las tasas de incidencia de adherencia a las recomendaciones terapéuticas oscilan entre el 30-60%.
Definimos la adherencia como el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente en relación con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida con respecto a las recomendaciones de los profesionales de la salud que le atienden.
Las recomendaciones terapéuticas en la diabetes son complejas y requieren de una alta implicación por parte del paciente. La adherencia no es un estado permanente y depende de distintos factores. Hasta ahora la educación terapéutica ha demostrado ser la herramienta más eficaz para conseguir un buen control en los pacientes. Restricciones alimentarias y consejos sobre lo que el paciente “tiene o debe” quedaron atrás y han sido sustituidas por intervenciones basadas en una dieta flexible y el ajuste de dosis con el objetivo de favorecer la autogestión. Sin embargo, son muchos los pacientes que a pesar de tener la formación y las herramientas necesarias, no consiguen un control óptimo.
¿Cómo medimos la adherencia?
El primer obstáculo en este camino es que no existe un consenso sobre la mejor manera de medir la adherencia. La diabetes implica cambios en el estilo de vida: autocontrol, tratamiento farmacológico, plan de alimentación, planificación de la actividad física, etc. Pero en la práctica clínica ¿Cómo medimos esto? ¿Utilizamos solo el indicador clínico de la HbA1c o el tratamiento farmacológico? La mayoría de los estudios se han centrado en el control metabólico como indicador de adherencia.
¿Qué dice la investigación al respecto?
Una relación familiar con bajos niveles de conflicto, altos niveles de cohesión y una buena comunicación; una buena relación con los profesionales de la salud y el apoyo social se han asociado con una mayor adherencia en la diabetes. Un bajo nivel de educación y de acceso a los recursos se ha relacionado con un peor control metabólico.
La ansiedad y la depresión también se han relacionado con un peor control y adherencia en la diabetes tipo 1 y 2. La depresión se ha asociado a la presencia de complicaciones crónicas y a una reducción importante en la calidad de vida. Los trastornos de la conducta alimentaria especialmente en mujeres jóvenes con diabetes tipo 1 y un alto nivel de estrés ambiental también se han relacionado con un peor control. El miedo a la hipoglucemia también se ha asociado a un peor control (en pacientes con diabetes tipo 1), ya que el miedo lleva al paciente a evitar la hipoglucemia manteniendo alto su nivel de glucosa en sangre. La detección de cualquiera de estos problemas es de suma importancia en la práctica clínica, ya que interfieren en el tratamiento y la calidad de vida del paciente.
Aspectos psicológicos relacionados con la adherencia ¿hacia dónde vamos?
Existen otras variables psicológicas que aunque han sido estudiadas en relación con la adherencia siguen siendo objeto de interés en la actualidad y pueden aportar información relevante para la práctica clínica.
- Autoeficacia: Creencia estable de la gente sobre su capacidad para manejar adecuadamente una amplia gama de estresores de la vida cotidiana. Facilita las cogniciones referidas a las habilidades propias, actuando los pensamientos como motivadores de la acción. Es una parte fundamental de la autoestima. Ha recibido considerable atención como variable predictora de la adherencia al tratamiento.
- Motivación: Necesidad o deseo que activa y dirige nuestro comportamiento. Es es el hecho de activar y orientar la conducta. La motivación es esencial. Los cambios más estables y duraderos son generados por una motivación intrínseca.
- Personalidad: Patrón profundamente incorporado de rasgos cognitivos, afectivos y conductuales manifiestos que persisten por largos periodos de tiempo. Tiene efectos indirectos porque influye en las conductas de salud que adoptan las personas. El modelo de los 5 Grandes ha sido el más estudiado (Neuroticismo, Extraversión, Apertura a la Experiencia, Amabilidad y Responsabilidad). La forma de ser una persona proporciona información sobre cómo es con su diabetes.
- Locus de control: Creencia que tiene una persona de que su respuesta influirá o no en la consecución de un refuerzo. Las personas con locus interno buscan más información relevante para solucionar las situaciones o tareas que tienen entre manos. En cambio las que tienen locus externo creen que muchas situaciones dependen del azar, la suerte u otras personas y no se esfuerzan lo suficiente.
- Optimismo: Tendencia estable a creer que ocurrirán hechos buenos más que malos. Se ha relacionado con las conductas de salud y afrontamiento. Se habla de él como un factor de protección.
Aportaciones de la psicología en la práctica
Numerosos estudios confirman el impacto positivo de las técnicas cognitivo-conductuales en la mejora de la calidad de vida y la adhesión al tratamiento de los pacientes con diabetes pero es necesario una mayor investigación en este ámbito y demostrar su costo-efectividad en la práctica clínica. Un ejemplo de ello son algunas intervenciones que han demostrado mejoras en el autocontrol de los mediante el incremento de la autoeficacia y la promoción de cambios en el comportamiento por medio de la resolución de la ambivalencia a través de la entrevista motivacional; técnica que empieza a ser utilizada en atención primaria en diversas patologías crónicas.
El futuro
En la actualidad muchos son aún los retos pendientes en este ámbito.
- El diseño y la validación de instrumentos específicos para evaluar estos aspectos.
- Fomentar la investigación con estudios que puedan implementarse en la práctica clínica.
- Contar con psicólogos de apoyo en las unidades de Endocrinología.
- La formación a los profesionales sanitarios.
- Establecer protocolos de actuación y trabajar desde una perspectiva multidisciplinar.
